Società Sportiva ⁄ Club   
Indirizzo ⁄ Address   
Città ⁄ City   
Regione ⁄ Country   
Dirigente Soc.Resp. ⁄ Club manager   
Insegnante tecnico ⁄ Technical coach   
E-mail (per ricevere conferma dell'iscrizione)   
Telefono ⁄ Phone number (per comunicazioni urgenti)   
Denominazione Gara ⁄ Name of Competition   
Regolamento ⁄ Rules  FIJLKAM      

Iscrive i seguenti Atleti/Squadra

N. N° Lic. Fed. Cognome e Nome / Name Data di Nascita
Date of birth		 Specialità
Specialty 		Classe
Class		 Categoria
Category 		Grado
Degree 		Peso
Weight
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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15
16
17
18
19
20


NOTE:
Per iscrivere la coppia di ragazzi indicare nella medesima casella nome e cognome di entrambi
Per iscrivere la squadra indicare nella casella il nome della società. Se si iscrive più di una squadra nella stessa categoria far seguire al nome della società le lettere A,B,C, ...

La quota istituzionale di partecipazione per complessivi euro  ,00 sarà versata in loco a prescindere dal numero effettivo degli Atleti presenti il giorno della Gara.

INFORMATIVA
Il sottoscritto Presidente della Società sportiva, dichiara sotto la propria responsabilità che gli Atleti sopra elencati, il Dirigente Sociale responsabile e l'insegnante Tecnico sono regolarmente tesserati per l'anno in corso ed in regola con le norme sanitarie in vigore, si autorizza il trattamento dei dati come previsto dalla legge 675/96 e successive modifiche.

CONFERMO E ACCONSENTO

Luogo e Data :                Firmato il Presidente :  

ATTENZIONE: prima di inviare controllare attentamente l'inserimento del CAPTCHA!
Inviare l'iscrizione senza completare il controllo comporta la perdita di tutti i dati inseriti nel form ed il conseguente inevitabile reinserimento!